II. 타액선 폐쇄성 질환의 진단

1. 전통적 검사법

타액선 내시경술이 1990년 Katz에 의해서 처음 성공하기 전에는 타석이나 타액선관내 병변을 진단하기 위한 방법으로 타액선조영술 (sialography), 컴퓨터단층촬영 (CT), 초음파 검사(US), 자기공명영상(MRI) 등을 이용하였다. 타액선조영술의 경우, 급성 염증이 있는 경우에는 사용할 수 없으며 방사선을 환자에게 노출시켜야 하고, 조영제의 주입이 필요하여 이로 인해 통증을 유발할 수 있다. 또한 타액선관의 파열이나 감염의 확산과 같은 합병증이 발생할 가능성이 있고 압력을 주어 조영제를 주입을 하기 때문에 타석이 더 깊은 곳으로 들어갈 가능성이 있다. 또한 조영제 사용으로 인해 관내 부작용이나 전신적인 부작용 등이 나타날 수 있다는 단점이 있다. 컴퓨터단층촬영의 경우 석회화된 타석인 경우의 진단에는 매우 유용하지만, 드물지만 방사선 투과성 타석의 경우 진단하기 어려운 경우도 있고, 컴퓨터단층촬영의 경우 보통 2-3mm 두께로 촬영하므로 그보다 작은 타석은 발견을 못할 가능성도 있다. 자기공명영상을 이용한 타액선 조영술은 높은 민감도와 특이도를 보이며, 해리 방사선에 노출되지 않는 점 등의 여러 장점이 있지만 치아 치료 구조물로 인한 주변 영상의 왜곡이 생길 수 있고 2차/3차 분지의 평가에는 해상도가 떨어지고 가격이 비싸다는 단점이 있다.

2. 타액선 내시경술

1) 타액선 내시경술의 적응증과 금기증

현재까지 여러 연구에 의해 알려진 타액선 내시경술의 적응증은 타석증 (sialolithiasis), 방사성요오드에 의한 타액선염 (RI-related sialadenitis), 타액선 관의 협착 (ductal stenosis), 타액선 관 내 종양 (ductal mass), 타액관 확장증 (sialectasia), 만성 타액선염 (chronic sialadenitis) 등이 의심될 때이다. 첫째, 명백한 타액선관 내의 폐쇄성 병변 없이 반복적인 타액선의 부종이 발생하는 경우, 둘째, 조대술이 불가능한 타액선관의 근위부 (proximal part)에 타석이 위치하는 경우, 셋째, 구강 내 타석제거술을 시행한 후 남은 타석의 존재를 확인하기 위한 경우, 넷째, 초음파검사나 타액선관 조영술 상 타액선 관의 협착이 보이는 경우로 알려져 있다. 타액선 내시경술의 금기증은 타액선이나 타액선관에 급성 염증이 있는 경우이며, 상대적인 금기증으로는 내시경이 들어갈 수 없는 경우(관의 내경이 1.3 mm 이상 확장되지 않을 때), 내시경으로 타석을 제거하기 어려운 타석 (10 mm 이상의 큰 타석, 타액선 실질 내 존재하는 타석)이다. 증상이 없는 타석의 발견이나 점액 플러그 (mucus plug) 나 섬유소 플러그 (fibrin plug)와 같은 초기 타석의 발견, 염증 후의 타액선관 협착이나 막힘, 해부학적 변이의 진단과 치료, 자가면역 질환과 같은 침샘관 폐쇄의 확인, 치료 후나 조대술 후 타액선관의 관찰을 위해서도 타액선 내시경술이 많이 활용되고 있다. 또한 타액선염과 일측의 미만성 타액선 부종의 원인적 진단을 확인하기 위해서도 유용하게 활용되고 있다. 최근에는 타액선 내시경술이 약물 치료 등의 보존적 치료에 반응이 없는 방사성요오드 치료 후 생긴 타액선염 및 만성 재발성 이하선염(chronic recurrent parotitis)이나 소아 반복성 이하선염 (juvenile recurrent parotitis)의 진단 및 치료에도 유용성이 입증되고 있다.

2) 타액선 내시경술의 실제

수술은 전신마취 또는 부분 마취로 진행되며, 전신마취 시에는 비강을 통한 기도삽관을 통해 구강의 시야를 확보하고 타액선의 opening을 찾고, probe 또는 dilator로 입구를 확장한다. 타액선 내시경을 삽입하여 내시경과 녹화 모니터링 시스템을 이용하여 진단 및 중재를 하며, 지속적인 생리식염수 관류 시스템으로 관 세척을 하면서 시야를 확보한다. 진단과 중재적인 타액선 내시경술에서 내시경은 주로 0도를 사용하며, 진단적 목적의 타액선 내시경술 시에는 시야를 확보하기 위하여 세척(irrigation) 목적의 통로(channel)가 사용되며, 중재적 시술을 목적으로 하는 타액선 내시경술 시에는 기구가 들어가기 위한 통로가 하나 더 존재한다. 타석 제거에는 겸자(forcep)와 바스켓을 사용하며 협착부위는 풍선 도관으로 넓힐 수 있다. [그림 1]

III. 타액선 폐쇄성 질환의 치료

1. 경구강 타석 제거술

촉지되는 타석의 경우 점막에 절개를 가하고 타석을 제거하고, 열린 도관을 통해 내시경을 삽입하여 남은 타석의 확인과 도관의 상태를 관찰하며, 협착의 가능성이 있는 경우에는 타액선관 성형술 (sialodochoplasty)을 하거나 자연스럽게 열어준다.

2. 타액선 내시경술

이하선의 타석 발생은 악하선에 발생하는 타석과는 달리 재발하는 만성 이하선염의 존재와 관련 있다. 아직 선행인자에 대한 논란은 많으나 만성 이하선염이 존재하는 경우, 타석의 발생할 가능성이 높으며 타석이 존재할 경우 이하선염의 재발로 이어질 수 있다. 재발하는 만성 이하선염이 존재할 때 정기적으로 타액선 내시경술을 시행하면 이하선 타석의 진단하고 동시에 협착을 해결하는 중재도 가능하다. 타액선 내시경술을 이용한 풍선 도자술, 관세척술 등을 할 수 있으며, 이하선의 경우 넓힌 도관을 일정기관 유지하기 위해 타액선 스텐트 삽입술 (catheter를 2주간 유지), 스테로이드 주입술 등을 사용할 수 있다.

[그림 1] 타액선내시경술 장비 및 바스켓을 이용한 타석제거 시술

3. 타액선 스테로이드 주사

염증 후의 타액선관 협착이나 막힘, 자가면역 질환과 같은 폐쇄성 질환에 유용하다. 외래에서 간단하게 시행 가능하며 구강을 통해 타액선관의 개구부를 확인하고 국소마취 후 유두 확장자를 이용하여 확장시키고 스테로이드 약물을 catheter (22G)를 이용하여 천천히 삽입하며, 이후 생리 식염수를 넣어 약물이 타액선관 전역에 걸쳐 골고루 퍼지게 한다.

[그림 2] 이하선과 악하선 개구부를 통한 스테로이드 주사 시술

IV. 결론

악하선과 이하선을 포함한 주타액선관의 질환 대부분은 폐쇄성 질환이다. 타액선 내시경술은 전통적인 진단 방법의 한계를 극복하고, 완전한 진단 뿐만 아니라 적절한 중재를 할 수 있다는 점에서 많은 이점이 있다. 또한 염증 후의 타액선관 협착, 자가면역 질환과 같은 타액선 폐쇄성 질환에 스테로이드를 도관 내 주사하는 방법은 외래에서 쉽게 적용 가능하다. 환자를 잘 선택하여 적절하게 시행한다면 비침습적으로 타액선 폐쇄성 질환을 진단하고 치료할 수 있을 것이다.