국소마취

마취 방법은 고막 환기관 삽입술과 같이 10% lidocaine spray, 1:10만 lidocaine-epinephrine 주사, Emla 크림 등이 사용될 수 있으며 저자의 경우에는 10% lidocaine spray를 적신 작은 cotton ball을 고막 바로 위에 접촉시키는 방법의 마취를 선호한다. 다음 환자를 진료하는 5-10분 정도의 시간 동안 반대측으로 귀를 기울이도록 하여 대기하며 충분한 마취가 이루어지도록 한다. 이 때, 마취액이 중이강 내로 들어가게 되는 경우 심한 어지럼을 일으킬 수 있으므로 반드시 마취 전 고막 검진은 필수이다! 혹, 고막 환기관 삽입 상태 또는 고막천공 상태라면 마취 없이 주입술을 시행하도록 한다.

시술을 위한 준비물

고실 내 스테로이드 주입술을 위해서는 ear speculum, 1cc syringe, 25-26G spinal needle이 필요하다 (Fig. 1). 주로 microscope하에 진행되며, endoscope system이 더 익숙하다면 이 또한 가능하다.

스테로이드 약물의 종류는 methylprednisolone 또는 dexamethasone이 사용되며 흡수되는 약물의 농도 및 효과는 보고마다 다양하다. 단, 임상적으로는 methylprednisolone의 경우 투여 시 인후 및 이내의 작열감을 유발하므로 dexamethasone이 가장 널리 쓰이고 있다. 외국문헌을 보면 더 높은 농도의 dexamethasone을 사용하는 경우가 있지만 국내에서는 5mg/mL (1cc/ample)만 시판되고 있다.

Fig. 1. 고실 내 스테로이드 주입술을 위한 준비물

상세한 술기방법

• 약물 준비 dexamethasone (5mg/mL)을 1cc syringe에 넣고 25G 또는 26G spinal needle을 장착하여 준비한다.
• 환자 자세 환자를 ENT unit chair에 앉히고 약 150도 정도 누운 자세가 되도록 등받이 각도를 조절해준다. 고개를 반대측으로 약 30~45도 정도 돌려 round window가 dependent position으로 오는 자세를 만들어준다.
• 약물 주입 약물 주입을 시작하기 전에 먼저 환자에게 주의 사항에 대한 설명이 필요하다. 중이강 내로 약물 주입이 시작되면 이관을 통해 목뒤로 약이 넘어갈 수 있으므로 주사 후 약 15~30분 동안 말을 하지 않도록, 그리고 침을 최대한 삼키지 않도록 미리 교육하도록 한다.
  
  1cc syringe로 고막의 전상방에 먼저 counter-puncture를 하여 주사 시 중이강 내 공기를 배출시켜 더 많은 양이 주입될 수 있도록 한다. 그 후, 고막의 전하방 또는 후하방부에 다시 puncture하여 천천히 약물을 주입하기 시작한다(Fig. 2). 약물 주입에 따라 air-fluid level이 상승하는 것을 확인하도록 하며, counter-puncture 부위까지 주사액이 상승하면 주입을 멈추도록 한다. 중이강 내로 들어가는 약물의 양은 대략 0.4~0.8mL 정도이다. 약물 주입 시에는 spinal needle을 적당한 각도로 구부려 시술자의 손에 의해 시야가 가려지지 않도록 하며, puncture 이후에는 spinal needle이 움직이지 않도록 하는 것이 중요하다. 따라서, puncture시에 환자가 통증으로 움직이지 않도록 충분한 마취가 이루어져야 하며, needle이 고막에서 강하게 흔들리지 않도록 주의가 요구된다. 또한 needle이 중이강 점막을 찌를 정도로 너무 깊게 puncture되어 통증을 유발하지 않도록 조심하도록 한다.
  Fig. 2. 우측 귀 주입 사진, black arrow: counter puncture
  
• 시술 후 모니터링 주입술 후에는 그 자리에서 약 15-30분 동안 주입술을 받은 쪽의 귀가 하늘을 향하도록 옆으로 침을 삼키지 않으면서 누워있도록 하는 것이 좋다. 외래 환경에 따라 처음부터 침대에 누운 자세에서 주입술을 시행하는 경우도 있으며, 저자의 경우에는 진료 여건 상 진료실 ENT chair에서 등받이를 기울인 자세에서 주입술을 한 후, 옆 진료실에 준비된 침대에 고개를 돌려 누워있도록 하고 있다. 이러한 자세는 이관 입구는 air-fluid level의 위쪽으로 round window는 아래쪽으로 위치시키도록 하여 약물의 내이 흡수를 촉진하는 자세라고 할 수 있다(Fig. 3). ¹⁾
  Fig. 3. 고실 내 약물 주입 후 누운 자세에서 중이의 optimal orientation.¹⁾

주사 횟수

고실 내 스테로이드 주입술은 AAO-HNS guideline으로는 약 2주에 걸쳐 총 4회까지의 주사를 권고하고 있으며2), 저자의 경우에는 2~3일 간격으로 총 4회 주입술을 시행하며 2회 정도 시행 후 청력검사를 시행하여 치료에 대한 반응을 평가하기도 한다.

부작용 및 주의사항

전신 부작용이 없는 안전한 술기이나, 어지럼을 유발할 수 있다. 앞서 언급했던 것과 같이 고막의 상태를 정확히 확인하지 않은 상태에서 마취를 하면 마취액이 중이강 내로 흘러 들어가게 되는 경우에는 심한 어지럼을 유발할 수 있으므로 반드시 주의가 요구된다. 그 외에도 주사 약물의 온도에 의한 caloric vertigo가 발생할 수 있으므로 약물을 상온에 보관하고, 체온과 비슷하게 하여 주사하여야 어지럼을 방지할 수 있다. 그 외에도 고막 출혈, 영구적 고막천공 등이 발생할 수 있다고 알려져 있으나 흔하게 발생하는 부작용은 아니다.

• References
• 1) Ungar OJ, Handzel O, Haviv L, Dadia S, Cavel O, Fliss DM, et al. Optimal head position following Intratympanic injections of steroids, as determined by virtual reality. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2019; 161 (6):1012-7.
• 2)Chandrasekhar SS, Tsai Do BS, Schwartz SR, Bontempo LJ, Faucett EA, Finestone SA, et al. Clinical practice guideline: sudden hearing loss (update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2019; 161 (1_suppl):S1-S45.