그림 1. 비강내시경상 Little’s area에 관찰되는 소작술이 필요한 혈관

비출혈이 가장 호발하는 부위는 Little’s area, 즉 비중격 전방부이다. 필자는 이 부위에 혈관이 출혈 후 약해서 부푼 모양, 즉 cherry red spot 과 같은 동맥류 또는 정맥류가 관찰될 때 소작술을 시행한다. 만약 비염이 심한 환자에서 전체적으로 혈관이 부풀어 있는 경우는 소작할 부위가 특정되지 않기 때문에 소작술은 시행하지 않고, 항 히스타민제를 처방하여 염증을 줄이고, 비강 내 보습을 할 수 있도록 항생제가 함유되지 않은 연고나, 바세린을 바르도록 권고한다. 또한 비강 내 스테로이드제를 사용하는 환자나 항 혈전제를 사용하는 환자는 가능하면 약물 사용을 일주일정도 중단하는 것을 권유한다.

그림 2. 비출혈 소작술에 사용되는 도구와 재료

출혈 지점이 확인되면 국소마취를 시행한다. 필자는 수술장에서 주로 사용하는 surgical sponge에 리도카인과 보스민액을 1:1로 섞은 용액을 적셔 소작 부위에 패킹하고 15분 경과한 후에 지혈술을 시행한다. 리도카인을 직접 병변에 주사하면 좀 더 빠르게 즉시 소작술을 시행할 수 있지만. 거즈를 이용하면 주사시 환자가 겪는 통증과 주사부위의 출혈이 없고, 원인 혈관도 수축하여 소작술이 용이해지는 효과가 있다.

그림 3. 병변에 마취제를 적신 거즈를 패킹한 후 15분 기다린다.

15분이 경과하고 마취가 잘 된 것을 확인한 후에, bipolar coagulator의 power를 7에 맞춘다. 수술장에서 전기 소작기의 세기를 15-25로 사용하는 것이 일반적임을 고려할 때 최소한의 파워로 맞추어 놓고 사용한다고 볼 수 있다. 그러나 필자의 경험으로는 거즈로 잘 수축된 혈관에 사용했을 때 지혈에 문제가 없었으며, 지혈 도중 혈관이 터져서 피가 많이 나는 경우에도 10 이상까지 파워를 올릴 필요성은 느끼지 못하였다. 전공의 선생님들이 외래에서 비출혈을 소작하고 비중격 염증, 천공, 안장코 변형 등이 나타나는 경우가 있는데, 대부분 과도한 에너지를 사용하여 과도하게 지혈하고, 과도하게 패킹을 시행하기 때문이다. 조심스럽게 최소한의 부위를 지혈한다고 생각하고 적은 에너지를 사용하면 합병증을 예방할 수 있다.

그림 4. 지혈 후 점막의 모습. 적은 에너지로 최소한의 부위를 지혈한다.

그림 5. 지혈 후 필요 시 서지셀에 연고를 묻혀 병변에 붙여둔다.

아스피린 등의 항혈전제를 복용하는 환자들의 경우, 소작 부위 주변으로 손상된 조직에 미세출혈이 발생하는 경우가 있다. 이런 경우 모세 혈관성 출혈에 일일이 소작을 하다 보면 점점 소작 부위만 넓어지고 작은 출혈은 계속 있을 수 있으므로 Surgicel®을 5mm x 5mm 사이즈로 잘라 ointment 한 방울을 묻힌 뒤 지혈 부위에 붙여두면 문제를 간단히 해결할 수 있다.

지혈술 후 부작용이 발생하는 경우, cartilage necrosis 등의 문제가 눈에 띄게 드러나는 시기가 10일째 정도이다. 그래서 필자는 지혈 후 10일째 꼭 환자를 재 내원하도록 교육하고 있다. 또한 재출혈을 방지하기 위해 코풀기 금지, 고개 숙여 머리감기 금지 등의 비출혈 예방을 위한 주의사항을 적은 안내문을 환자에게 제공하여 14일간 주의사항을 잘 지키도록 교육한다.