외래에서 쉽게 시행할 수 있는
국소마취하 후두 스테로이드 주입술
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영남대학교병원 최윤석
성대 양성 병변은(benign vocal fold lesions) 이비인후과 외래에서 비교적 흔하게 접할 수 있는 질환으로 음성 변화를 주 호소로 내원하는 환자의 약 50%가 이에 해당이 된다. 성대 결절(vocal nodule), 성대 폴립(vocal polyp), 성대 낭종(vocal fold cyst), 라인케 부종(reinke’s edema), 성대 구증(sulcus vocalis) 등 다양한 양성 성대 질환들은 음성 장애와 의사소통 장애를 유발할 수 있다. 병변의 특성 및 유병 기간에 따라 수술적인 치료가 고려되거나 음성 치료와 같은 비수술적 치료가 주로 시행된다. 최근에는 양성 성대 점막 병변에 대한 치료로 스테로이드를 성대 점막하에 국소 주입하는 방법이 널리 이용되고 있으며 좋은 치료효과를 보고하고 있다. 스테로이드는 항염증 및 면역조절 작용으로 널리 이용되는 약제로 정맥주사나 경구투약하는 방법이 일반적인 투여방법이지만 고용량 투여 시 부작용이 많아 전신 투여가 제한적이다. 국소적으로 스테로이드를 병변 내에 주사하는 방법은 전신적인 부작용을 피하면서 충분한 용량을 투여할 수 있는 좋은 방법 중의 하나이다. 후두 스테로이드 국소 주사요법은 항부종, 항염증 작용 및 콜라겐 섬유의 유입을 억제하는 작용을 하여 성대 결절, 성대 폴립, 성대 낭종, 및 성대 부종 등의 다양한 양성 성대 질환, 성대 반흔 및 육아종성 질환에서 치료효과가 입증된 방법으로 외래에서 국소마취하에 비교적 쉽게 시행할 수 있는 효과적인 치료법 중 하나이다. 저자의 경우 전신마취가 어려운 환자, 수술 후 재발한 환자, 직업적 요인으로 바로 수술이 어려운 환자, 적절한 음성 치료를 받을 수 없는 환자 및 음성 치료에 대한 반응과 협조가 좋지 않은 환자들에게서 대안적, 보조적 치료 목적으로 후두 스테로이드 주입술을 시행하고 있다.
Figure 1. Benign vocal fold lesions: Before & after vocal fold steroid injection
술기 전 준비물
후두 스테로이드 주입술을 시행하기 위해서는 연성 후두 내시경, 비강 패킹용 국소마취제 거즈, 베타딘 거즈, 멸균 거즈, 25G needle, 1cc syringe 2개, 5cc syringe 1개, 멸균 글러브, 트리암시놀론주(Triamcinolone acetonide 40mg/1ml), 1:100000 lidocaine(lidocaine+epinephrine) 1cc, 4% lidocaine 3cc를 준비한다.
술기 방법
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(1) 약물 준비
사용하는 약제로는 트리암시롤론(triamcinolone), 메틸프레드니솔론(methyl prednisolone), 덱사메타손(dexamethasone)과 같은 반감기가 긴 스테로이드를 사용하는 것이 효과적이며, 저자의 경우는 트리암시롤론(triamcinolone)을 주로 사용하고 희석하지 않고 25G needle을 1cc syringe에 부착하여 0.1-0.2cc 약제를 병변 및 병변 주위 점막하에 주입한다.
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(2) 주사 부위 소독 및 마취
환자는 앉은 자세에서 허리를 앞으로 숙이고, 목을 신전시키는 sniffing position을 유지하여 후두 노출이 최대가 되도록 한다. 리도카인이 혼합된 국소마취제 거즈를 비강에 패킹하고 국소마취제를 입천장, 후인두벽, 설기저부에 뿌려서 구역반사를 감소시킨다. 멸균 글러브를 착용 후 갑상 절흔(thyroid notch)부위와 윤상갑사상막부위 피부를 베타딘 거즈로 넓게 소독해주고 주사바늘이 통과할 부위에 1:100000 (lidocaine + epinephrine)을 주사하여 피부 마취를 시행한다. 추가적인 후두 내 점막 마취를 위해 3cc의 4% 리도카인 용액을 내시경의 working channel을 통하거나 특수 캐뉼라를 이용하여 설기저부, 후두에 점적 주입한다. 추가적인 기관마취가 필요한 경우에는 윤상갑상막을 천자하여 소량의 리도카인 용액을 기관지로 직접 주입하는 방법을 쓸 수도 있다.
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(3) 국소마취하 후두 스테로이드 주입술의 방법 및 접근법
외래에서 시행되는 후두 스테로이드 주입술은 대부분 연성 후두 내시경하에 시행되며, 다양한 접근법을 통해 시행할 수 있다. 대부분 경피 주입술(percutaneous injection)이 선호되며, 경피주입은 경윤상갑상막주입(trans-cricothyroid membrane injection), 경갑상설골막주입(trans-thyrohyroid membrane injection) 등을 사용할 수 있다. 저자의 경우 후두스테로이드 주입술의 경우 주사바늘을 보며 주사하기 쉽고, 한 번에 여러 부위에 주사가 가능하며, 약물투여 깊이를 보다 쉽게 확인할 수 있어 연성 내시경하 경갑상설골막주입을 선호하는 편이다. 경갑상설골막을 통한 주입을 시행할 때는 25G needle의 J자 모양이 되도록 밴딩을 해주고 최대한 후두 덮개(epiglottis)의 하단의 인대부위의 점막을 바늘이 뚫고 나오도록 하여 주사하는 것이 효과적이다. 또한, 병변 반대편의 경윤상갑상막을 통해 주사침을 주입하여 바늘을 보면서 주입하는 변형된 경윤상갑상막주입법을 사용할 수도 있다. 스테로이드를 주입하는 위치는 고유판의 천층에 주사를 하며 성대 근육내에 주사하지 않도록 주의하여야 한다. 또한 약제가 충분이 병변 내에 오랫동안 머무를 수 있게 새지 않도록 주입시 여러 차례 찌르지 않도록 주의해서 주사하는 것이 중요하다.
Figure 2. 경갑상설골막주입(trans-thyrohyroid membrane injection)
Figure 3. 경피주입은 경윤상갑상막주입(trans-cricothyroid membrane injection)
술기 후 주의사항 및 부작용
국소 마취제의 효과로 술 후 흡인의 가능성이 있으므로, 입안의 감각이 돌아올 때까지 약 한시간 동안은 일체의 음식 및 음료를 섭취하지 않도록 한다. 특히 시술 중 성대를 많이 조작했을 경우 성대부종이나 후두 경련 등이 발생할 위험성이 있으므로 시술 후 일정 시간 동안 호흡곤란 등의 증세를 유의 깊게 관찰해야 한다. 또한 시술 후 점막에 존재하는 스테로이드 입자로 인한 성대 점막 진동 저하로 인한 2-3주 가량 일시적인 음성 악화의 가능성을 미리 설명해 주는 것이 필요하다. 후두 스테로이드 주입술 후 발생할 수 있는 가장 중요한 부작용은 성대 근육과 점막하 분비 샘의 위축으로 인한 비가역적 성대 미세구조의 변형이며, 이를 방지하기위해 성대 근육 내에 약제가 흘러 들어가지 않도록 주의하여야 한다.
Reference
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