유소아의 경우 성인에 비하여 이관구조가 상대적으로 더 넓고 짧으며 수평에 가까워 이관을 통한 역류로 인하여 상기도 감염이 중이로의 감염으로 이행하는 경우가 흔하다. 이관 개폐에 영향을 주는 이관 주변의 근육들의 발달 미숙도 유소아의 잦은 중이염 원인 중 하나이다. 또한 상기도 감염 시 비인강 내 아데노이드와 같은 림프조직에 염증과 부종으로 인하여 이관의 기능장애가 흔하게 발생하게 된다.

이러한 이유로 유소아에서는 흔히 급성 중이염이 삼출성 중이염을 동반하거나, 혹은 삼출성 중이염 단독으로 발생하기도 한다. 유소아에서 흔히 나타나는 중이염의 진단, 치료 및 관리에 대해서 알아보고자 한다.

1. 급성 중이염

급성 중이염은 급성 염증 증상, 징후를 동반한 중이 내 삼출액의 저류가 발생한 것을 말한다. 흔히 원인이 되는 균주는 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis이다. 신생아 시기에 발병 빈도가 낮다가 6개월이 지나면 급격히 높아지기 시작하여 2세 전후에 가장 많이 발생하며, 다음으로 4~7세에 많이 발생한다. 국내 급성 중이염의 유병률은 2012년 1,000명당 152.7명에서 2017년 1,000명당 137명으로 감소하는 추세이다. 2세 이전에 처음으로 발병하는 경우 반복적으로 급성 중이염에 걸릴 확률이 높다.

1. 1) 분류
   1. (1) 발적기: 가장 초기의 병변으로 이관, 고실, 유양동과 함기세포 점막의 충혈과 부종이 나타나는 시기이다. 이관부종으로 고실내에 음압이 형성되어 삼출액이 형성되고 고막은 전체적으로 발적이 생기면서 광추가 소실된다. 이로써 환자는 이충만감, 이통을 호소할 수 있다.
   2. (2) 삼출기: 중이 점막의 종창과 더불어 모세혈관 삼투성이 증가하고, 상피내 배상세포가 늘어나면서 점액 생성이 증가한다. 이로 인해 섬유소, 적혈구, 다형핵백혈구 등의 점막 상피 하 조직 침윤이 이루어지면서 농성 삼출액이 중이강을 채우면서 압력이 증가한다. 고막은 점점 더 팽창하여 유양돌기 부위에서도 압통이 있을 수 있다.
   3. (3) 화농기: 염증세포의 침윤으로 점막층의 비후가 지속되고, 삼출액의 압력으로 인해 고막의 자연 천공 및 농성 이루가 발생하면서 심한 이통이 소실되게 된다. 이루가 감소하게 되면서 박동성으로 이루가 배출되는 천공 부위를 확인할 수 있다.
   4. (4) 융해기: 고막 천공으로 인해 배농이 되지 않는 경우 경과는 더욱 진행하게 되는데, 점액화농성 분비물의 배출이 되지 않으면서 염증세포 침윤, 신생혈관형성, 탈석회화, 섬유소성조직 증식 등으로 인한 골점막 손상으로 골파괴흡수가 발생하면서 함기봉소 내에 커다란 농양이 형성된다.
   5. (5) 합병증기: 중이나 함기세포 점막이 상기도 점막과 같이 급성 염증에 저항성이 있어서 대체로 치유가 되어 정상조직으로 회복되지만, 중이 점막 모세혈관의 혈전성 정맥염이 주변골을 통해 퍼질 경우 유양돌기 내 염증이 밖으로 퍼져나가 합병증을 일으킬 수 있다. 가장 흔한 합병증은 골막하 농양, 정맥동 주위 농양, 뇌막의 농양이고 드물게 경뇌막염, 뇌농양, 정맥동 혈전, 화농성 미로염, 추체염, 안면신경마비 등이 발생할 수 있다.
2. 2) 증상
   • 발열: 삼출기에 접어들면서 열이 발생할 수 있으나 대체로 40도를 넘지 않고, 고막이 천공되면서 배농과 함께 열도 떨어진다
   • 이통: 중이강 내 삼출액이 형성되면서 박동성의 이통이 발생하고 인두나 눈으로 퍼지는 방사통이 발생하기도 한다. 유소아의 경우 귀를 당기거나 보채는 양상으로 이통을 표현하게 됨으로 주의해야 한다.
   • 난청: 발적기가 시작되면서 전음성 난청이 나타나고, 점차 진행하는 양상을 보이게 된다.
   • 이명: 중이강 내 삼출액으로 인한 박동성 이명이 나타날 수 있다.
   • 이루: 화농기에 접어들게 되면서 고막 천공이 형성되면 다량의 장액성 이루가 발생하고, 융해기로 접어들면서 농성 이루로 변하게 된다. 급성 중이염이 호전되면서 투명한 점액성으로 변하면서 양도 줄어들게 되나, 3개월 이상 지속되는 경우 만성 중이염으로 이행되고 있는지 확인해야 한다.
3. 3) 진단
   현재 우리나라에서 흔하게 사용되고 있는 급성 중이염 진단 기준에 대하여 알아보면 다음과 같다.
   1. (1) AAP 가이드라인 (2013년): 고막 소견을 중시하여 다음 3가지를 제시하였다.
      • 중등도 이상의 고막 팽륜이 나타나거나 이루가 생긴 경우 (외이도염에 의한 것이 아닌) 이를 급성 중이염으로 진단해야 한다.
      • 가벼운 고막 팽륜과 48시간 이내에 나타난 이통이 함께 있거나, 또는 가벼운 고막 팽륜과 고막의 심한 발적이 함께 있는 경우 급성 중이염으로 진단할 수 있다.
      • 고막내 삼출액이 존재하지 않는 환아를 급성 중이염으로 진단하지 말아야 한다.
   2. (2) 국내 권고안 (2013년)
      • 주관적 증상
        갑자기 발생한 급성 염증에 의하여 중이의 국소 증상 또는 관련된 전신증상이 있는 것이다.
        - 중이 국소 증상: 이통 또는 이루 등
        - 귀와 연관된 전신 증상: 귀를 만지면서 울고 보채거나 수면장애, 정상생활운동성 저하, 식욕부진, 발열, 급성 중이염 증상과 관련된 호흡기 증상 등
      • 객관적 징후
        - 진찰소견: 고막의 팽륜, 수포형성, 발적, 이루 등을 동반한 천공, 중이 삼출액의 소견
        - 검사소견: 고막운동성계측 검사 결과상 B형 또는 C형, 고실천자상 중이 삼출액 확인
      • 확진: 주관적 증상이 두 가지 모두 있고 객관적 징후 중 하나 이상 있는 경우
      • 의증: 주관적 증상은 두 가지 모두 있으나 객관적 징후가 분명치 않은 경우
4. 4) 치료
   1. (1) 합병증이 없는 급성 중이염의 초기 치료 권고안

      임상상황	6개월 ~ 2세	2세 이상
      이루를 동반한 급성 중이염	항생제 치료	항생제 치료
      심한 증상 (위중해 보이는 경우, 48시간 이상 지속되는 이통, 지난 48시간이내 39도 이상의 발열, 방문 후 추적관찰이 불확실할 때)을 동반한 급성 중이염 (일측성 혹은 양측성)	항생제 치료	항생제 치료
      이루가 없는 양측성 급성 중이염	항생제 치료	항생제 치료 혹은 추가적인 관찰
      이루가 없는 일측성 급성 중이염	항생제 치료 혹은 추가적인 관찰	항생제 치료 혹은 추가적인 관찰

      - 초기 치료법으로 추가적인 관찰을 선택하기 위해서는 보호자와의 충분한 상의 후 결정이 필요한데, 만약 급성 중이염 발생 48 - 72시간 내에 아이가 악화되거나 호전이 안되는 경우에는 항생제 치료를 개시해야 함을 설명해야 한다.

      

   2. (2) 항생제 투여

      	Penicillin 알레르기가 없는 경우	Penicillin 알레르기가 있는 경우
      1차	- 고용량 Amoxicillin, 80-90 mg/kg/일 - 표준용량 Amoxicillin, 40-50 mg/kg/일	Cephalosporin계 항생제
      2차	- Amoxicillin/clavulanate(14:1) 80-90/6.4mg/kg/일 - Amoxicillin/clavulanate(7:1) 40-50/6.4mg/kg/일 + Amoxicillin 40mg/kg/일 - Amoxicillin/clavulanate(4:1) 23-26/5.7-6.4mg/kg/일 + Amoxicillin 57-64mg/kg/일	- Clindamycin 또는 - Clindamycin과 3세대 cephalosporin계 항생제 병합요법 또는 - Ceftriaxone

   3. (3) 항생제 이외 기타 약물
      • acetylcysteine등의 mucolytics가 effusion을 묽게 만들기 위하여 사용될 수 있다.
      • Mucociliary movement 향상을 위해 aminophylline을 사용해 볼 수 있다.
      • 중이염에서 항생제를 사용할 때 pseudoephedrine을 사용할 경우 더 악화되는 경우가 많아 가능한 사용하지 않는 것이 좋다.

2. 삼출성 중이염

삼출성 중이염은 급성 염증의 증상이나 징후가 없으면서 중이강 안에 삼출액이 고여 있는 경우로 정의하며, 소아에서 매우 흔한 질환으로 유소아 난청의 가장 큰 원인으로 알려져 있다. 대체로 생후 7개월에서 6세 사이의 유소아 시기에 호발하고, 겨울철에 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.

1. 1) 분류

   청력 역치에 따라 치료방법을 정하여, 양측성 삼출성 중이염이 있는 소아에서 좋은 쪽 청력 역치가 20dB보다 나쁠 때는 수술적 치료를 권하고, 청력이 이보다 더 좋거나, 일측성 중이염인 경우 추적관찰을 권하는 방법이 있다. 고막운동성검사 분류에 따라 type B를 가장 심한 정도로 보는 방법, 또한 이경 소견에서 고막이 완전히 혼탁하고, 통기이경 하에서 움직이지 않으면 더 심한 정도이고, 고막이 투명하고, 움직이거나 air-fluid level이 보이는 경우 덜 심한 정도로 보는 방법이 있다. 이경 소견, 고막 운동성 검사 소견, 청력 역치에 따라 경증, 중간 및 중증의 단계로 나눌 수 있다.

2. 2) 증상
   • 삼출성 중이염의 약 40-50%에서는 소아나 부모들이 특별한 호소를 하지 않는다.
   • 삼출액과 관련하여 증상이 있을 수 있다: 간헐적인 이통, 이충만감, 영아에서 귀를 비비거나, 심하게 보채거나 잠을 못자는 등 이통을 암시하는 행동, 영아가 소리에 적절하게 반응을 하지 않는 것, 소아에서 청력소실을 암시하는 행동 (집중력 감소, 행동 변화, 일상적인 대화가 잘 안됨, 텔레비전을 보거나 소리를 들을 때 소리를 크게 하는 행동), 급성 중이염이 재발하면서 그 사이에 삼출성 중이염이 지속될 때, 학교 성적에 문제가 있을 때, 균형 문제, 설명 안되는 서투름, 언어발달 지연
3. 3) 진단
   1. (1) 국내 권고안
      • 삼출성 중이염의 진단은 이통과 발열 등의 급성 염증의 증상 및 징후가 없으면서 중이 내에 삼출액이 있는 경우이다.
      • 급성 염증의 증상 및 징후의 유무: 병력청취와 신체검사로 판정
      • 중이 삼출액의 존재 유무: 이경, 통기이경, 이내시경 혹은 수술현미경을 이용한 고막검진으로 판정하며 고막운동성계측 검사결과를 보조적으로 사용할 수 있다.
   2. (2) 미국 소아과학회/ 미국 가정의학과학회/ 미국 이후두과학-두경부외과학회
      • 선별(screening): 건강하고 증상이 없는 소아에서 삼출성 중이염을 선별검사하는 것을 권장하지 않는다.
      • 공기이경검사: 삼출성 중이염의 일차적 진단방법으로 공기이경검사를 사용하여야 하고, 삼출성 중이염은 급성 중이염과 구별되어야 한다.
      • 고막운동성계측: 삼출성 중이염을 확진하기 위해 고막운동성계측을 사용할 수 있다.
      • 기록: 의사는 삼출성 중이염이 있는 소아를 진료할 때마다 측면성, 삼출액의 기간, 동반된 증상의 유무 및 심한 정도를 기록하여야 한다.
4. 4) 치료
   1. (1) 적극적 조기치료가 필요한 고위험군

      고위험군이란 삼출성 중이염에 의한 난청으로 인해 언어 및 지능 발달장애가 동반될 위험성이 있는 아동을 말하며, 난청의 예방과 해소를 위해 조기에 삼출성 중이염에 대한 적극적 치료를 시행하여야 한다.

      • 삼출성 중이염과 별도로 감각신경성 난청을 가지고 있는 경우
      • 교정 불가능한 시각저하
      • 다운증후군이나 두개안면기형
      • 구개열
      • 자폐증 및 전반적 발달장애
      • 언어발달장애
      • 인지기능저하가 동반된 경우
   2. (2) 경과관찰
      • 초기 처치는 이환 시점부터, 이환시점을 모르는 경우 진단일로부터 3개월까지 경과관찰을 원칙으로 한다. 경과관찰 3개월 후에는 고막상태, 청력상태 및 언어발달의 문제 여부를 판정하여 추가적인 치료여부를 결정한다. 경과관찰은 항생제를 포함한 약물을 사용하지 않고 일정한 간격으로 삼출성 중이염의 상태를 정기적으로 추적 관찰하는 것을 의미하며, 3개월간 방치하는 것은 아니다.
      • 미국의 진료지침: 고위험군이 아닌 경우 3개월 이상 지속되더라도 중이 삼출액이 소실될 때까지 3~6개월 간격으로 추적관찰 하다가 관찰기관 중 난청이 발생되거나 고막과 중이에 구조적 문제가 발생하면 추가 치료를 시행하도록 권고하였다.
      • 경과관찰 예외: 고위험군, 진단 시점의 청력역치가 40dB 이상이거나 언어발달의 지연이 의심되는 경우, 경과관찰 중 고막의 비가역적인 구조 변화가 발생하거나 예측되는 경우, 급격한 청력저하나 어지럼 등 합병증이 예상되는 소견이 있는 경우
   3. (3) 약물요법
      • 2014 유소아 중이염 진료지침에서는 동반 질환으로 인한 약물치료가 필요한 경우를 제외하고, 삼출성 중이염이 단독으로 진단된 경우는 약물요법 없이 경과 관찰을 권고하였다.
      • 예외적으로 경과관찰 요법에 대하여 보호자가 불안해하는 경우, 또는 수술적 치료가 필요한 상태에서 수술에 대한 거부감을 나타내는 경우 등에서는 단기간에 국한하여 항생제 혹은 항생제-스테로이드 병용 요법을 사용해볼 수 있다.
      • 미국의 진료지침: 항생제나 항생제-스테로이드 병용요법에 효과는 단기간에 그치며 장기적으로는 삼출성 중이염의 치료에 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 10~14일간의 1회 코스로 사용할 수 있지만 그보다 기간을 연장하거나 반복하여 처방하지 말아야 할 것을 강하게 권고한다.
      • 항히스타민제와 비강점막수축제는 삼출성 중이염에 대해 효용이 증명되지 않았으므로 사용하지 않을 것을 권고하였고, 그 외 알레르기 치료에 대해서는 발표된 근거가 부족하여 특별한 권고를 할 수 없다.
      • 자가 이관환기법은 비수술적인 방법으로 이관의 기능을 일부 회복시킬 수 있어서 여러 그룹에 의해 사용되고 있는 방법으로, 환자로 하여금 코를 통해 풍선을 불도록 하여 이관을 직접적으로 확장시켜주는 방법이다.
   4. (4) 수술요법

      

      • 적응증: 일반적으로 3개월이 경과한 후 시행 여부를 결정할 수 있는데, 좋은 귀의 청력수준이 40dB 이상일 때 환기관 삽입술을 시행할 수 있으며, 난청의 정도가 20~39dB 사이일 때는 보호자의 선호도, 이환기간, 아동의 발달과 교육에 미치는 영향을 고려하여 결정하며, 20dB 이하의 정상 청력인 경우에는 추가치료 없이 추적 관찰하게 된다. 고막의 비가역적 변화인 함몰낭, 이소골 미란, 유착성 중이염 등이 확인될 경우 관찰기간과 무관하게 바로 수술을 권유한다. 편측성 삼출성 중이염에 대한 수술은 이환기간, 청력수준, 보호자의 선호도를 고려하여 의사가 판단하여 결정한다
      • 환기관 삽입술: 수술 적응증이 되면 환기관 삽입술을 할 때 환기관의 지속기간에 따라 선택할 수 있는 환기관이 여러가지가 있고 보통 6개월에서 14개월 유지된다. T-tube의 경우 보통 2년 정도 지속기간이 유지되어, 재발성 삼출성 중이염 환자에서 적합하다. 다만, 다른 환기관의 비해 지속기간으로 인해 고막 천공 및 진주종에 대한 상대적 위험도가 높다.

Reference

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• 이비인후과학회. 이비인후과학(이과). 개정 2판 ed. 파주: 군자출판사, 2018
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